Quem convive com o angioedema hereditário sabe o quanto as crises de inchaço podem ser dolorosas e perigosas. Por isso, um medicamento que previne essas crises, como o Andembry (garadacimabe), traz alívio e também dúvidas: o plano de saúde é obrigado a cobrir? Este artigo explica o que é o Andembry e o que a legislação e os tribunais dizem sobre sua cobertura pelo plano de saúde.
O que é o Andembry (garadacimabe)
O Andembry, cujo princípio ativo é o garadacimabe, é um medicamento aprovado pela Anvisa para a prevenção do angioedema hereditário (AEH). Essa é uma doença genética rara que provoca inchaços repentinos e dolorosos na pele, nas mucosas e em órgãos internos. Em alguns casos, as crises podem afetar as vias respiratórias e colocar a vida em risco.
O medicamento age bloqueando uma proteína do sangue (o Fator XII ativado). Isso reduz a produção da substância responsável pelas crises. É indicado para a prevenção em pacientes a partir de 12 anos com os tipos I e II da doença. Os estudos apontam redução expressiva na frequência das crises.
Quando o plano de saúde deve cobrir o Andembry
O cenário jurídico é favorável ao paciente por um motivo central: o Andembry tem registro na Anvisa. Com o registro, deixa de ser aplicável o principal argumento usado para negar cobertura de medicamentos novos, que é a ausência de registro no país, com base no Tema 990 do STJ.
A discussão, então, avança para terreno em que a jurisprudência costuma ser favorável ao consumidor. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é uma referência básica, e não um limite. Mesmo que o Andembry ainda não conste do rol, a cobertura pode ser exigida quando há comprovação de eficácia e indicação médica. O próprio registro na Anvisa já é forte evidência de segurança e eficácia.
O que a lei determina
A Lei 9.656/1998 permite à operadora definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento. Essa escolha é prerrogativa do médico que assiste o paciente. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ (exceto autogestão). Isso permite reconhecer como abusivas cláusulas que excluam tratamento imprescindível à saúde.
O que dizem os tribunais
Ainda não há decisões específicas sobre o Andembry, por se tratar de medicamento muito recente. No entanto, o STJ tem entendimento consolidado de que, se a doença tem cobertura contratual, o plano não pode limitar ou escolher o tratamento utilizado. Essa prerrogativa é do médico. Havendo indicação médica para um tratamento com registro na Anvisa, a recusa em fornecê-lo pode ser considerada prática abusiva.
Um erro comum: achar que doença rara fica ‘fora’ do plano
É comum pensar que, por ser uma doença rara e o medicamento de alto custo, o plano não teria obrigação de cobrir. Não é assim. A raridade da doença e o custo do tratamento não afastam, por si sós, o dever de cobertura quando há registro na Anvisa e indicação médica.
O que fazer diante de uma negativa
Diante de uma recusa, costumam ser importantes: um laudo médico detalhado, explicando a necessidade do Andembry e por que outras terapias não são adequadas ao caso; a negativa por escrito da operadora; e o comprovante de registro na Anvisa. Em situações de gravidade, é possível pleitear judicialmente uma tutela de urgência. Cada caso exige análise individual por um advogado de confiança.
Conclusão
O Andembry (garadacimabe) é uma opção importante para prevenir as crises do angioedema hereditário. Por já ter registro na Anvisa, o principal obstáculo às ações de cobertura não se aplica. Os fundamentos para discutir a cobertura pelo plano de saúde são sólidos. A recusa baseada apenas na ausência no rol pode ser questionada à luz da lei e do entendimento dos tribunais.
Se este artigo foi útil, leia também nosso conteúdo sobre negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde e sobre como funciona o Rol da ANS.
FAQ: perguntas frequentes sobre Andembry (garadacimabe)
O Andembry serve para prevenir as crises de angioedema hereditário (AEH). Ele é indicado para pacientes a partir de 12 anos com os tipos I e II da doença. O medicamento age bloqueando uma proteína do sangue para reduzir a produção da substância que causa os inchaços.
Sim, o Andembry possui registro na Anvisa. Essa aprovação é uma forte evidência de sua segurança e eficácia para a prevenção do angioedema hereditário. O registro também é fundamental para exigir a cobertura pelo plano de saúde.
A cobertura pode ser exigida quando há indicação médica e registro na Anvisa. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é apenas uma referência básica. Além disso, o STJ entende que o plano não pode limitar o tratamento se a doença tem cobertura contratual.
O Andembry é um medicamento recente e pode ainda não constar no rol da ANS. No entanto, a ausência no rol não impede a cobertura pelo plano de saúde. A legislação atual permite exigir o tratamento com base na indicação médica e na eficácia comprovada.
O registro na Anvisa significa que o medicamento pode ser comercializado no Brasil, mas não garante sua inclusão automática no SUS. A incorporação ao sistema público depende de avaliação específica do Ministério da Saúde. Pacientes que dependem do SUS devem consultar as alternativas disponíveis na rede pública.
O Andembry é considerado um medicamento de alto custo. O valor exato varia conforme a dosagem e as condições de mercado. Por ser um tratamento contínuo e de valor elevado, muitos pacientes buscam a cobertura pelo plano de saúde.
O primeiro passo é reunir um laudo médico detalhado que justifique a necessidade do medicamento. Também é importante ter a negativa por escrito da operadora e o comprovante de registro na Anvisa. Em casos urgentes, é possível buscar uma tutela de urgência na Justiça.
Ainda não há decisões específicas dos tribunais sobre o Andembry, pois é um medicamento muito recente. Contudo, a jurisprudência costuma ser favorável ao paciente em casos semelhantes. Os juízes costumam aplicar o entendimento de que a escolha do tratamento cabe ao médico.
Não, a raridade da doença não afasta o dever de cobertura. Se o contrato cobre a doença, o plano deve fornecer o tratamento indicado pelo médico. A recusa baseada apenas no fato de ser uma doença rara ou de alto custo pode ser considerada abusiva.
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