O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista atualizada periodicamente que estabelece os procedimentos, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 são obrigados a cobrir.
As operadoras de saúde passaram a justificar diversas negativas de tratamentos por suposta ausência de previsão no rol, o que gerou uma enxurrada de ações judiciais questionando a abusividade da recusa em cobrir tratamentos essenciais aos beneficiários.
A negativa de cobertura justificada exclusivamente pela ausência do tratamento no rol da ANS passou a se tornar abusiva. Com a Lei nº 14.454/2022, o rol tornou-se simples referência para a cobertura assistencial — e o debate passou a ser sobre a eficácia e viabilidade do tratamento prescrito diante do quadro clínico do beneficiário.
O debate que antecedeu a Lei nº 14.454/2022
Em 2022, a Segunda Seção do STJ havia informado que considerava o rol da ANS como taxativo, e que somente em casos excepcionais a operadora de saúde deveria cobrir procedimentos não listados. A decisão controversa causou temor em beneficiários, médicos e operadores do Direito, já que na prática aumentariam os casos de negativa de terapias modernas, medicamentos de alto custo e tratamentos não incorporados.
Para alívio geral, a resposta legislativa veio poucos meses depois. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 precisamente para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames e tratamentos não incluídos no rol da ANS. Não se trata de simples ajuste redacional: a modificação legal redefiniu o papel jurídico da lista da ANS dentro da saúde suplementar e reduziu a força de recusas automáticas baseadas apenas na ausência de previsão expressa.
Em 2022, a Segunda Seção do STJ havia informado que considerava o rol da ANS como taxativo, e que somente em casos excepcionais a operadora de saúde deveria cobrir procedimentos não listados. A decisão controversa causou temor em beneficiários, médicos e operadores do Direito, já que na prática aumentariam os casos de negativa de terapias modernas, medicamentos de alto custo e tratamentos não incorporados.
Para alívio geral, a resposta legislativa veio poucos meses depois. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 precisamente para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames e tratamentos não incluídos no rol da ANS. Não se trata de simples ajuste redacional: a modificação legal redefiniu o papel jurídico da lista da ANS dentro da saúde suplementar e reduziu a força de recusas automáticas baseadas apenas na ausência de previsão expressa.
O rol da ANS como referência básica de cobertura
A Lei nº 14.454/2022 incluiu o §13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo critérios objetivos para os casos em que o tratamento prescrito não está previsto no rol da ANS.
Nessas hipóteses, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico — ou que existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional que tenha aprovado o tratamento em seu próprio país.
A resposta jurídica deixou de ser exclusivamente formal — previsão ou não no rol da ANS — e passou a ser sobre a eficácia do procedimento para a melhora clínica do beneficiário.
O relatório médico tornou-se ainda mais essencial. Quanto mais preciso e clinicamente fundamentado for o documento que sustenta a necessidade do tratamento prescrito, menor a possibilidade de negativa pela operadora de saúde. No âmbito judicial, um relatório que inclua a inefetividade de outros tratamentos previstos no rol aumenta exponencialmente as chances de êxito processual.
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Avaliar meu casoEnfraquecimento da negativa pela operadora de saúde
A operadora não pode mais se apoiar exclusivamente em cláusula genérica ou em interpretação literal do rol da ANS para negar a cobertura de tratamentos. A negativa sistêmica e automática tornou-se vulnerável e facilmente contestável em demanda judicial.
A nova disciplina não elimina a necessidade de rigor — nem todo pedido de cobertura fora do rol será automaticamente procedente. A análise científica tornou-se exigência legal para justificar a coerência terapêutica do pedido.
Se a operadora justificar a negativa com estudo científico, ausência de resultado concreto, alto risco ao beneficiário e/ou existência de tratamento alternativo ainda não prescrito, a validade da recusa possivelmente será chancelada pelo Judiciário.
Conclusão
O rol da ANS segue exercendo a organização da saúde suplementar, mas deixou de ser limite absoluto para a definição da cobertura contratual. O modelo atual exige uma análise mais sofisticada, fundada na evidência científica, no plano terapêutico e na recomendação técnica do médico assistente.
Quando o médico assistente prescreve tratamento dentro das exigências legais estabelecidas pela Lei nº 14.454/2022, a negativa da operadora de saúde torna-se uma conduta abusiva, sujeita a controle e revisão judicial.
Em um contexto de constante evolução tecnológica — especialmente na medicina —, a redação da Lei nº 14.454/2022 garante o melhor equilíbrio entre a regulação da saúde suplementar e a efetiva tutela do paciente.
Dúvidas mais comuns sobre o rol da ANS e negativa de cobertura
O rol da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) é uma lista publicada e atualizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que define os procedimentos, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele funciona como um piso mínimo de cobertura: o plano não pode oferecer menos do que o que está na lista. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol passou a ser uma referência básica, não um limite absoluto, o que abriu a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados quando há fundamento científico e prescrição médica.
Essa foi a pergunta central de uma das maiores disputas jurídicas da saúde suplementar nos últimos anos. Em 2022, a Segunda Seção do STJ decidiu que o rol era taxativo, ou seja, as operadoras só seriam obrigadas a cobrir o que está na lista. Poucos meses depois, a Lei nº 14.454/2022 alterou esse cenário: o rol passou a ser uma referência básica, com critérios específicos que permitem a cobertura de tratamentos fora da lista quando há comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico de renome. Hoje, o debate não é mais sobre taxatividade ou exemplificatividade, é sobre se o tratamento prescrito tem fundamento técnico suficiente.
Pode, mas com restrições importantes. Após a Lei nº 14.454/2022, a negativa baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS tornou-se abusiva. Para que a recusa seja válida, a operadora precisa demonstrar algum dos seguintes fundamentos: (1) ausência de evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento, (2) existência de alternativa terapêutica equivalente já prevista no rol, ou (3) risco concreto ao beneficiário. Uma negativa genérica, sem análise técnica do caso, é contestável judicialmente.
A Lei nº 14.454/2022 inseriu o §13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu que tratamentos não listados no rol da ANS devem ser cobertos quando: (1) há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas com plano terapêutico prescrito pelo médico assistente, OU (2) existe recomendação da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com reconhecimento internacional que tenha aprovado o tratamento em seu país. Na prática, o relatório médico detalhado tornou-se o documento mais importante para garantir a cobertura.
A CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) é o órgão do Ministério da Saúde responsável por avaliar e recomendar quais medicamentos, exames e tratamentos devem ser incorporados ao SUS. Após a Lei nº 14.454/2022, uma recomendação favorável da CONITEC passou a ser um dos critérios que sustentam a obrigação do plano de saúde privado de cobrir tratamentos fora do rol da ANS. Isso criou uma ponte relevante entre o sistema público e o privado: o que a CONITEC aprova para o SUS pode ser usado como argumento para exigir a cobertura pelo plano de saúde.
O relatório médico tornou-se o instrumento central para garantir a cobertura após a Lei nº 14.454/2022. Para ter máxima eficácia, ele deve conter: (1) o diagnóstico detalhado e o quadro clínico atual do paciente, (2) a justificativa técnica para a escolha daquele tratamento específico, (3) as evidências científicas que embasam a indicação, (4) o histórico de tratamentos já realizados e os motivos pelos quais não foram suficientes, e (5) referências a órgãos ou estudos de renome que recomendam a terapia. Quanto mais preciso e fundamentado o relatório, menor a possibilidade de negativa pela operadora e maior a chance de êxito em uma eventual demanda judicial.
Siga estes passos:
→ Exija a negativa por escrito com o motivo específico declarado pela operadora.
→ Solicite ao médico assistente um relatório detalhado seguindo os critérios da Lei nº 14.454/2022: evidências científicas, plano terapêutico e, se disponível, recomendação da CONITEC ou de órgão internacional.
→ Registre reclamação na ANS (ans.gov.br ou 0800 701 9656) — a agência pode intermediar o conflito.
→ Avalie com um advogado especializado se o caso comporta pedido de tutela de urgência judicial, que pode obrigar o plano a autorizar o tratamento em prazo de 48 horas enquanto o processo tramita.
O prazo para ajuizar ação contra o plano de saúde é de 10 anos pela regra geral do Código Civil (art. 205), ou de 5 anos com base no Código de Defesa do Consumidor (art. 27), a contar da data em que você tomou conhecimento da negativa ou do dano. Os tribunais têm aplicado o prazo mais favorável ao consumidor. Importante: quanto mais cedo você agir, mais fácil é reunir as provas e mais eficiente é o pedido de tutela de urgência para garantir o tratamento enquanto o processo tramita.
