Desde julho de 2025, a operadora é obrigada a negar por escrito, indicando a cláusula do contrato ou o dispositivo legal que justifica a recusa, e a informar o direito de reanálise. Negativa dada só por telefone, ou pedido parado em “análise”, não cumpre a norma. Mande a negativa e o pedido médico que eu leio os dois.
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A recusa raramente vem como recusa. Vem como demora, como exigência nova a cada ligação, ou como um número de protocolo que não vira resposta.
Você ligou, ouviu que não tem cobertura, e desligou sem nada por escrito. Sem termo, a operadora não formalizou a recusa que hoje ela alega ter feito.
Nem sim, nem não. O pedido fica em auditoria por tempo indefinido enquanto a doença não espera. A norma trata isso como descumprimento, não como resposta.
É a justificativa mais usada. Só que o rol deixou de ser tratado como lista fechada absoluta depois da Lei 14.454/2022, e existem critérios a examinar.
O médico da operadora discorda do seu. A junta tem procedimento próprio, prazos e vedações, e vício nesse rito enfraquece a negativa que dela resultou.
O ponto central: antes de discutir se o tratamento é devido, há uma pergunta anterior e mais simples. A operadora seguiu o rito que a própria ANS impõe para negar? Quando não seguiu, a discussão começa em outro patamar.
Quatro exigências que a norma impõe à operadora. Confira uma a uma no que você recebeu.
A negativa deve ser reduzida a termo, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, independentemente de você pedir. O documento tem que permitir impressão ou download.
Se veio só por telefone, ou por escrito sem dizer qual cláusula, a exigência não foi cumpridaA norma veda expressamente resposta genérica do tipo “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”. A resposta tem que ser circunstanciada e em linguagem clara.
Protocolo parado em auditoria por tempo indefinido é descumprimentoVocê tem direito a pedir reanálise pela Ouvidoria da operadora, e ela é obrigada a informar essa possibilidade no momento da negativa e a destacá-la no termo.
Não informar a reanálise suprime um remédio que era seuVocê pode pedir acesso, sem custo, aos registros e às gravações do atendimento, e a operadora tem 72 horas para disponibilizar. É a prova do que foi dito na ligação.
Peça a gravação antes de qualquer coisa. É o documento que costuma faltarO descumprimento dessas regras não gera, sozinho, o direito ao tratamento. Ele reforça a ilicitude da conduta e serve de base para a reclamação na ANS. O direito à cobertura vem da Lei 9.656/1998 e da análise do caso concreto.
Um prazo é para responder à sua solicitação. O outro é para realizar o procedimento. Eles não se confundem, e a própria norma diz isso.
| Situação | Prazo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Demais casos | 5 dias úteis |
| Alta complexidade ou internação eletiva | 10 dias úteis |
| Solicitação não assistencial | 7 dias úteis |
Se existe prestador na rede mas nenhum atende no prazo, a operadora tem que garantir o atendimento com profissional de fora da rede, no mesmo município ou em município limítrofe. Não havendo ninguém, ela custeia o transporte, ida e volta.
E se você pagou do próprio bolso porque a operadora falhou, o art. 10 prevê reembolso integral em 30 dias, não reembolso pela tabela.
O rol deixou de ser tratado como lista fechada absoluta. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e fixou critérios para a cobertura de tratamento não listado. A questão foi levada ao STF na ADI 7265. O enquadramento depende do caso e da prova médica.
A operadora deve ter na rede profissional apto ao método científico prescrito pelo médico assistente. Não pode impor método próprio, limitar horas nem trocar atendimento individual por sessão em grupo quando a indicação é individual.
A junta é vedada em urgência e emergência. E o parecer do desempatador só afasta a negativa se todos os procedimentos da norma, inclusive as notificações, tiverem sido cumpridos. Vício no rito não blinda a recusa.
No plano hospitalar, a cobertura de urgência que evolui para internação vai da admissão à alta, sem teto de horas. No ambulatorial há limite, mas a responsabilidade da operadora não termina na décima segunda hora: ela deve promover a remoção e responde até o registro na unidade do SUS.
Quando o atendimento domiciliar substitui a internação hospitalar, a recusa costuma ser discutida como abusiva. O exame passa pela prescrição do médico assistente e pela natureza substitutiva do serviço.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. É o que sustenta a leitura das cláusulas contra quem as redigiu.
Um limite honesto: medicamento sem registro na ANVISA segue, como regra, fora da cobertura obrigatória, conforme entendimento firmado pelo STJ. E o conteúdo do rol muda com frequência, então nenhuma página pode afirmar se o seu procedimento está ou não listado. Isso se confere caso a caso, na fonte oficial da ANS.
Começa por uma conversa no WhatsApp, e o primeiro passo é quase sempre o mesmo: pedir o que a operadora não entregou.
Você conta o que foi pedido, o que foi negado e como a resposta chegou. Se não tiver nada por escrito, isso já é informação relevante.
Termo de negativa ou protocolo, relatório e prescrição do médico assistente, exames, carteirinha e contrato. Peço também a gravação do atendimento.
Verifico se a negativa cumpriu o rito da RN 623, se os prazos foram respeitados e qual fundamento sustenta a cobertura no seu caso.
Reanálise pela Ouvidoria, reclamação na ANS pela NIP e, quando couber, ação judicial com pedido de tutela de urgência. A decisão final é do Judiciário.
Mande o termo de negativa, ou só o número do protocolo, junto com o pedido do seu médico. A leitura dos dois documentos já mostra por onde a discussão começa.
Conversa inicial sem compromisso · Cada caso depende de análise individual e de decisão judicial