Plano de saúde negou cirurgia: entenda seus direitos e o que a lei determina
Descobrir que o plano de saúde negou autorização para uma cirurgia indicada pelo médico é uma das situações mais angustiantes que um beneficiário pode enfrentar. Além da preocupação com a saúde, surge a dúvida: o plano pode fazer isso? Em muitos casos, não pode. A legislação brasileira, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada dos tribunais estabelecem proteções importantes que limitam o poder das operadoras de negar cirurgias prescritas por médicos. Neste artigo, você vai entender quando essa negativa é ilegal, quais são as situações mais comuns e como a Justiça tem decidido esses casos.
O que caracteriza a negativa de cirurgia pelo plano de saúde?
A negativa de cirurgia ocorre quando a operadora do plano de saúde se recusa a autorizar ou custear um procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente. As justificativas mais frequentes são: ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), alegação de doença preexistente, período de carência ainda não cumprido, classificação do procedimento como estético ou experimental, ou limitações contratuais específicas.
O problema é que, na maioria dessas situações, a justificativa apresentada pela operadora não resiste à análise jurídica, especialmente quando há indicação médica expressa, a doença está coberta pelo contrato e o procedimento tem fundamento científico reconhecido. A proteção ao beneficiário, nesses casos, deriva de um conjunto articulado de leis e decisões judiciais que colocam a saúde acima de cláusulas contratuais restritivas.
Por que o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a cirurgia?
O contrato de plano de saúde tem uma característica essencial: é o beneficiário quem assume integralmente o risco de pagar as mensalidades por toda a vida sem precisar usar o plano, enquanto a operadora deve assumir o risco de custear os tratamentos quando a doença acontece. Como ensina a professora Cláudia Lima Marques (Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde, RT, 1999), restringir em demasia esse risco, a favor da operadora, desvirtua a própria natureza do contrato e contraria o art. 51, incisos IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor, que declara nulas as cláusulas abusivas.
Sérgio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil, Atlas) distingue a cláusula que legitimamente delimita o risco assumido — que é válida quando claramente redigida e em destaque, conforme o art. 54, § 4º, do CDC — da cláusula abusiva, que exclui a responsabilidade da operadora pelo descumprimento de obrigação que ela já havia regularmente assumido. Essa distinção é fundamental: o plano pode delimitar quais doenças cobre, mas, uma vez coberta a doença, não pode impedir o tratamento cirúrgico necessário indicado pelo médico.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou esse entendimento na Súmula 608 de que o Código de Defesa do Consumidor se aplica integralmente aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Por consequência, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), e a responsabilidade da operadora é objetiva, independe de prova de culpa.
Vale destacar ainda que, conforme a Súmula 100 do TJSP, o contrato de plano de saúde submete-se ao CDC e à Lei 9.656/1998 mesmo que tenha sido firmado antes da vigência desses diplomas legais, protegendo também beneficiários com contratos mais antigos.
O que diz a lei sobre cobertura de cirurgias
A Lei 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece as coberturas mínimas obrigatórias e os limites para exclusões contratuais. Seu art. 35-C determina que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, mediante declaração do médico assistente. Esse dispositivo é central para a maioria das disputas sobre negativa de cirurgia urgente.
Já o art. 10 da lei delimita as exclusões permitidas. Tratamentos experimentais podem ser excluídos, mas, de acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da Resolução Normativa ANS 465/2021, apenas são considerados experimentais os procedimentos que: (a) não possuem registro sanitário no país; (b) são expressamente classificados como experimentais pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou pelo conselho profissional competente; ou (c) fazem uso off label de tecnologia em saúde, com exceções previstas em lei.
Isso significa que uma cirurgia indicada pelo médico, reconhecida pelo CFM como eficaz para aquela condição clínica e aprovada pelos órgãos regulatórios, não pode ser classificada como experimental pela operadora para fins de exclusão de cobertura. Quando a operadora utiliza esse argumento sem respaldo técnico, a negativa tende a ser considerada abusiva pela Justiça.
A Lei 14.454/2022 reforçou esse quadro ao prever que o rol da ANS constitui apenas referência básica para as coberturas mínimas obrigatórias, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados quando respaldados por evidências científicas e indicados pelo médico assistente.
Carência não é obstáculo em urgência e emergência
Uma das alegações mais frequentes das operadoras para negar cirurgias é que o beneficiário ainda não cumpriu o período de carência — o prazo mínimo contratual para ter direito à cobertura. Essa justificativa, no entanto, tem limites claros na lei.
O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/1998 determina que, em situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas. Assim, decorrido esse breve prazo da data de contratação, nenhum plano pode negar atendimento de urgência sob alegação de carência, independentemente do prazo contratual mais longo que tenha sido estabelecido.
A Súmula 597 do STJ é expressa nesse sentido: a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. No mesmo sentido, a Súmula 103 do TJSP determina que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido em lei.
Portanto, se a cirurgia é urgente ou emergencial e o beneficiário já é titular do plano há pelo menos 24 horas, a operadora não pode utilizar o argumento da carência para negar a cobertura. A tentativa de fazê-lo configura prática abusiva passível de contestação judicial.
Doença preexistente: quando a alegação é válida e quando não é
Outro argumento recorrente das operadoras para negar cirurgias é a existência de doença preexistente, condição de saúde que o beneficiário já tinha antes de contratar o plano. Essa justificativa tem respaldo em lei, mas somente quando cumpre requisitos específicos.
A Súmula 609 do STJ é a principal balizadora: a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. Isso significa que, se a operadora aceitou o beneficiário sem realizar exames admissionais e sem comprovar que ele agiu de má-fé ao declarar suas condições de saúde, ela não pode posteriormente alegar doença preexistente para negar cobertura.
No mesmo sentido, a Súmula 105 do TJSP é direta: não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
Há ainda uma situação de especial relevância: a portabilidade de plano de saúde. O STJ, ao julgar o Tema 1082 dos recursos repetitivos, fixou tese no sentido de que, por ocasião da portabilidade, a operadora não pode exigir novo preenchimento de declaração de saúde para identificação de doenças preexistentes, e tampouco pode impor novos prazos de carência ao beneficiário que já os cumpriu no plano anterior. O consumidor que migra de uma operadora para outra pela via da portabilidade não pode ser tratado como se estivesse contratando do zero.
Cirurgia plástica reparadora e pós-bariátrica: cobertura obrigatória
Um dos temas mais litigiosos na área de negativa de cirurgia envolve as chamadas cirurgias plásticas reparadoras, especialmente aquelas realizadas após cirurgia bariátrica (de redução de estômago). As operadoras tendem a classificar essas intervenções como estéticas e, portanto, excluídas da cobertura. Os tribunais têm afastado esse argumento de forma sistemática.
O STJ, ao julgar o Tema Repetitivo 1069 (REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/09/2023), fixou tese vinculante: é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
Esse entendimento parte de um raciocínio simples: se o plano de saúde custeou a cirurgia bariátrica como tratamento da obesidade mórbida, as intervenções necessárias para o pleno restabelecimento do paciente, como a remoção de excesso de pele nas regiões abdominal, mamária, de membros e outras, integram o mesmo tratamento e não podem ser negadas. Negar essas cirurgias seria frustrar a finalidade do próprio contrato.
O STJ também definiu que a operadora pode, em caso de dúvida razoável quanto ao caráter estético da cirurgia, solicitar a formação de junta médica para dirimir a divergência técnica, desde que arque com os honorários dos profissionais. Havendo parecer desfavorável, o beneficiário ainda tem o direito de recorrer ao Judiciário, e a junta médica não vincula o julgador.
A Súmula 97 do TJSP reforça que não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Órteses, próteses e materiais: integram a cirurgia e devem ser cobertos
Uma questão prática relevante para quem precisa de cirurgia é a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento, implantes, próteses, stents, marcapassos, entre outros. As operadoras frequentemente autorizam a cirurgia, mas negam a cobertura dos materiais necessários, criando um impasse que inviabiliza o próprio procedimento.
O entendimento jurisprudencial é consolidado no sentido de que a cobertura do ato cirúrgico abrange necessariamente os materiais indispensáveis à sua realização ou ao seu sucesso. A Súmula 93 do TJSP é específica: a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/1998.
O STJ, em precedente sobre prótese valvar aórtica transcateter, decidiu que o cumprimento dos requisitos para cobertura de tratamento fora do rol da ANS, especialmente a verificação da eficácia científica, fica superado quando a terapêutica já foi incluída na referida lista, o que também se aplica a materiais e dispositivos médicos com registro sanitário e comprovada eficácia clínica.
Tem um caso parecido com algum desses?
Conte o que aconteceu. A avaliação inicial é sem compromisso — e o prazo do seu direito já está correndo.
Avaliar meu casoComo os tribunais têm decidido esses casos
A jurisprudência brasileira é favorável aos beneficiários em casos de negativa indevida de cirurgia. O STJ firmou que a exclusão de cobertura de determinado procedimento cirúrgico, quando essencial para garantir a saúde e, em alguns casos, a vida do segurado, viola a finalidade básica do contrato de plano de saúde, entendimento consolidado desde o REsp 183.719/SP, pela relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão.
O TJSP tem aplicado consistentemente as Súmulas 96 e 102 para afastar negativas baseadas em ausência de previsão no rol da ANS que afirma que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, seja pelo argumento de ausência no rol, seja pela alegação de natureza experimental.
O ponto central é que a decisão sobre o tratamento mais adequado cabe ao médico, não à operadora. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, conforme orientação reiterada do STJ, extraída dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
Dano moral por negativa de cirurgia: o que o STJ decidiu recentemente
Em março de 2026, a Segunda Seção do STJ concluiu o julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, acórdão publicado em 20/03/2026) com a seguinte tese vinculante: a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
Na prática, isso significa que uma negativa de cirurgia, por si só, não garante automaticamente o direito à indenização por danos morais. É necessário demonstrar que a situação causou sofrimento concreto — como agravamento do quadro clínico, comprometimento psicológico documentado, situação de risco à vida ou humilhação relevante. O próprio STJ ressalvou que casos de risco à vida, interrupção de procedimento já iniciado, negativa de procedimento claramente previsto em contrato e prática reiterada e abusiva pela operadora continuam sendo hipóteses em que a indenização por dano moral pode ser devida.
Portanto, quem enfrenta a situação deve registrar com precisão o impacto que a negativa causou em sua vida: relatório médico sobre o agravamento do quadro clínico, evidências de sofrimento psicológico, comunicações com a operadora que demonstrem descaso, reiteração da conduta abusiva. Essa documentação é fundamental tanto para a demanda principal quanto para eventual pedido de danos morais.
Erros comuns que os beneficiários cometem ao enfrentar uma negativa
Algumas atitudes frequentes prejudicam os beneficiários em disputas sobre negativa de cirurgia:
Aceitar a negativa sem questionar. A negativa da operadora é um ato administrativo revisável, tanto pela própria empresa (via Ouvidoria) quanto pela ANS e pelo Judiciário. Aceitar sem contestar pode resultar em perda de direitos.
Não documentar a recusa. A negativa deve ser obtida por escrito, com o motivo específico declarado. Respostas verbais ou genéricas dificultam a análise jurídica e a produção de provas.
Confundir cirurgia estética com reparadora. Não é o nome do procedimento que define sua natureza, mas o objetivo clínico. Uma cirurgia plástica realizada após tratamento de doença ou como etapa de tratamento em curso é reparadora, não estética — e deve ser coberta pelo plano.
Ignorar o prazo de 24 horas na urgência. Muitos beneficiários aceitam que “o plano não cobre porque estou em carência” sem saber que, para urgências e emergências, a carência máxima legal é de 24 horas da contratação.
Não perceber que a portabilidade afasta novas carências. Quem migrou de um plano para outro pela portabilidade não está sujeito a novos prazos de carência nem a novas exigências de declaração de saúde.
O que fazer quando o plano nega a cirurgia
Diante de uma negativa de cobertura de cirurgia, algumas providências são essenciais:
- Solicite a negativa por escrito com o motivo específico. É o documento que embasa qualquer contestação posterior.
- Reúna toda a documentação médica: prescrição cirúrgica, relatório do médico explicando a necessidade do procedimento, exames que fundamentam a indicação e, se houver, laudo de urgência ou emergência.
- Registre reclamação na ANS. A agência reguladora pode intermediar o conflito em prazo mais curto do que a via judicial, especialmente em casos urgentes.
- Considere a via judicial com pedido de tutela de urgência. Quando há risco à saúde e documentação que comprova a necessidade imediata da cirurgia, é possível requerer ao Judiciário uma medida que obrigue a operadora a autorizar o procedimento em prazo curtíssimo — como 5 dias ou até 48 horas — sob pena de multa diária por descumprimento, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil.
- Documente o impacto da negativa. Relatórios médicos sobre o agravamento do quadro, comunicações com a operadora, custo suportado por conta própria — toda essa documentação é relevante tanto para o pedido principal quanto para eventual indenização por danos morais.
Conclusão
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das formas mais graves de descumprimento contratual na saúde suplementar, e também uma das mais litigadas. A lei, a jurisprudência do STJ e as súmulas do TJSP oferecem proteção robusta ao beneficiário: a carência não impede cirurgias urgentes após 24 horas de contratação, a alegação de doença preexistente depende de exames admissionais e comprovação de má-fé, cirurgias reparadoras pós-bariátricas têm cobertura obrigatória reconhecida pelo STJ, e a indicação médica prevalece sobre critérios administrativos da operadora. Conhecer esses direitos é o primeiro passo para não aceitar uma negativa indevida.
Se este artigo foi útil, leia também: sobre negativa de medicamento pelo plano de saúde e negativa abusiva com base no Rol da ANS.
FAQ — PERGUNTAS FREQUENTES
Quando o plano nega uma cirurgia, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito com o motivo exato declarado. Depois, reúna toda a documentação médica: a solicitação do cirurgião, o relatório explicando por que aquela cirurgia é necessária e os exames que sustentam a indicação. Com esses documentos em mãos, você pode registrar reclamação na ANS (0800 701 9656) ou buscar orientação jurídica para verificar se cabe pedido de tutela de urgência — decisão judicial que pode obrigar o plano a autorizar a cirurgia em prazo curto, às vezes 48 horas, enquanto o processo principal tramita.
A ANS estabelece prazos máximos de atendimento que as operadoras são obrigadas a cumprir. Para cirurgias eletivas (não urgentes), o prazo é de até 21 dias úteis a partir da solicitação. Para urgências e emergências, o atendimento deve ser imediato — e qualquer carência cai após as primeiras 24 horas do contrato. Se o plano não cumprir esses prazos, você pode registrar reclamação diretamente na ANS, que pode autuar a operadora.
A lei permite que os planos excluam da cobertura apenas algumas situações específicas. O art. 10 da Lei 9.656/1998 lista as exclusões permitidas, entre elas: cirurgias plásticas com fins exclusivamente estéticos (sem indicação médica), tratamentos experimentais não reconhecidos pelo CFM e procedimentos realizados fora da área de abrangência do plano. O que o plano não pode fazer é negar uma cirurgia que trate uma doença coberta pelo contrato, com indicação médica documentada, usando argumentos administrativos como “não está no rol da ANS” ou “é experimental” sem respaldo técnico.
Pode, mas apenas em condições muito específicas. A Súmula 609 do STJ é clara: a recusa com base em doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames médicos antes de fechar o contrato ou se não consegue provar que o beneficiário agiu de má-fé ao declarar suas condições de saúde. Em outras palavras: se você assinou o contrato sem fazer exame admissional e o plano aceitou sem questionar, ele não pode usar essa doença para negar cobertura mais tarde.
Sim. A lei determina que o período máximo de carência para situações de urgência e emergência é de apenas 24 horas a partir da data de contratação do plano. Isso está no art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/1998, e foi confirmado pela Súmula 597 do STJ. Então, se sua cirurgia é urgente, o plano não pode alegar carência para negá-la depois das primeiras 24 horas do contrato — mesmo que o contrato preveja prazo de carência mais longo.
Não, quando esses materiais são indispensáveis para a realização ou o sucesso do procedimento. A Súmula 93 do TJSP é expressa: a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, e sua cobertura não pode ser negada. O mesmo princípio se aplica a outros materiais cirúrgicos essenciais: se a cirurgia está coberta, os materiais necessários para realizá-la também estão.
O caminho mais comum é ajuizar uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. O juiz pode, em caráter liminar (antes mesmo de ouvir o plano), determinar que a operadora autorize e custeie a cirurgia sob pena de multa diária pelo descumprimento. Para isso você precisa: (1) negativa por escrito do plano, (2) documentação médica completa que comprove a necessidade da cirurgia e (3) orientação de um advogado especializado em saúde suplementar. Em casos urgentes, essa decisão pode vir em horas.
Depende do que você está pedindo. Se o pedido principal é a autorização da cirurgia, a tutela de urgência pode ser concedida em dias — o processo principal pode tramitar por 1 a 3 anos, mas a cirurgia já é realizada com a liminar. Se o pedido incluir indenização por danos morais e materiais, o processo completo costuma durar entre 1 e 4 anos nas varas cíveis de São Paulo, podendo ser mais rápido nos Juizados Especiais Cíveis para causas até 40 salários-mínimos.
Resumindo em quatro pontos práticos:
- Direito à informação — o plano é obrigado a informar por escrito o motivo da negativa, com fundamento contratual ou legal específico.
- Direito ao prazo — a ANS estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para cirurgias eletivas; urgências devem ser atendidas imediatamente.
- Direito à continuidade — se você já estava em tratamento quando o plano negou, tem direito à continuidade até a alta médica.
- Direito à via judicial — se a negativa for abusiva, você pode acionar a Justiça com pedido de tutela de urgência para garantir a cirurgia enquanto o processo tramita.
Tem um caso parecido com algum desses?
Conte o que aconteceu. A avaliação inicial é sem compromisso — e o prazo do seu direito já está correndo.
Avaliar meu caso
