Descredenciamento de hospital pelo plano de saúde pode ser abusivo

Descobrir que o hospital onde você faz tratamento foi descredenciado pelo plano de saúde é uma situação que gera confusão, medo e, muitas vezes, risco real à continuidade do cuidado. O problema se agrava quando o descredenciamento acontece sem aviso prévio, no meio de um tratamento de longa duração, ou quando o plano indica um hospital substituto que não tem a mesma capacidade técnica. O que muitos beneficiários não sabem é que a lei brasileira impõe obrigações precisas às operadoras nesses casos, e que o descumprimento dessas obrigações abre portas para contestação judicial, inclusive com pedido de urgência. Neste artigo, você entende o que a lei exige, quando o descredenciamento é irregular e quais são os seus direitos.

O que é o descredenciamento e por que ele afeta os beneficiários

A rede credenciada de um plano de saúde é o conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais com os quais a operadora mantém contrato de prestação de serviços. Quando o beneficiário contrata um plano, essa rede integra a oferta e passa a fazer parte do que ele legitimamente espera receber. Por isso, o vínculo entre o plano e os prestadores credenciados não é apenas uma questão comercial entre as empresas: ele tem reflexo direto nos direitos do consumidor.

O descredenciamento ocorre quando a operadora encerra o contrato com um prestador, hospital, clínica ou médico, que até então integrava a rede. As razões podem ser diversas: impasse financeiro, revisão estratégica da rede, reorganização da carteira de contratos. O problema é que, se esse processo não for conduzido com respeito às regras legais, o beneficiário, especialmente quem está no meio de um tratamento, arca com as consequências de uma decisão que não tomou e que não esperava.

O que diz a lei sobre o descredenciamento

O art. 17 da Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, estabelece as regras fundamentais que a operadora deve observar ao descredenciar um prestador. O dispositivo é claro: a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. A substituição só é permitida se cumpridas duas condições cumulativas:

1. O prestador substituto deve ser equivalente ao descredenciado, mesmas especialidades, mesmo padrão de qualidade, mesma região.
2. O beneficiário deve ser comunicado com 30 dias de antecedência ao descredenciamento.

Esses dois requisitos não são mera formalidade. O STJ, ao julgar o REsp 1.119.044/SP (Rel. Ministra Nancy Andrighi), deixou claro que o art. 17 foi redigido com base nos princípios que orientam o Código de Defesa do Consumidor, especialmente o da boa-fé objetiva, e que buscou concretizar os direitos garantidos pelos arts. 30, 48 e 51, XIII, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda segundo esse precedente, embora as necessidades financeiras e operacionais das operadoras sejam compreensíveis, o interesse público que cerca esse ramo de atividade impõe limites à substituição indiscriminada de estabelecimentos e profissionais credenciados.

O descredenciamento que não respeita esses dois requisitos, notificação com 30 dias de antecedência e indicação de substituto equivalente, é irregular e não produz efeito perante o beneficiário. Em outras palavras: para esse consumidor, o hospital descredenciado deve continuar sendo tratado como integrante da rede, e o plano continua obrigado a custear o atendimento naquele estabelecimento.

O que é um hospital “equivalente”: critérios que a lei e a doutrina exigem

Uma das disputas mais frequentes nesses casos é justamente sobre o que significa “hospital equivalente”. A operadora tende a indicar qualquer estabelecimento com leitos disponíveis e chamar de equivalente. A lei e a doutrina são mais exigentes.

Luiz Antonio Rizzato Nunes, em Comentários à Lei de Plano e Seguro-Saúde (Saraiva, 2ª edição), define equivalência a partir de quatro parâmetros que devem ser observados conjuntamente:

• Atendimento nas mesmas especialidades, com iguais especificidades clínicas;
• Idêntico padrão de qualidade, estrutura, equipamentos, corpo médico;
• Atendimento nos mesmos dias e horários (regulares, de plantão, etc.);
• Localização na mesma região da cidade, ou, quando não houver, no local mais próximo.

Isso significa que indicar um hospital generalista como substituto de um centro de referência em oncologia, por exemplo, não atende ao requisito de equivalência. Se o beneficiário estava sendo atendido em um centro especializado, reconhecido por sua expertise no tratamento de determinada doença, o substituto indicado pelo plano precisa ter a mesma capacidade técnica instalada, e não apenas a mesma denominação de especialidade no cadastro da ANS.

A ausência de substituto verdadeiramente equivalente tem o mesmo efeito jurídico da ausência de notificação: o descredenciamento não é eficaz perante o beneficiário, que pode exigir a continuidade do tratamento no hospital original às custas do plano.

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Tratamento em andamento: proteção reforçada

A situação se agrava quando o descredenciamento ocorre durante um tratamento já iniciado, cirurgia em etapas, quimioterapia, acompanhamento oncológico de longo prazo, fisioterapia contínua. Nesses casos, a interrupção abrupta não é apenas inconveniente: pode comprometer diretamente os resultados obtidos e colocar em risco a saúde do beneficiário.

A jurisprudência do TJSP reconhece expressamente que o descredenciamento sem prévia notificação ao beneficiário, quando este se encontra em curso de tratamento, configura abusividade, e não apenas inadimplemento contratual. O sofrimento causado ao paciente que pode ter seu tratamento interrompido supera o mero aborrecimento e gera dano moral indenizável, conforme posição consolidada da 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP.

A razão é simples: a boa-fé objetiva que deve permear os contratos de consumo (CDC, art. 4º, III, e art. 51, IV) exige que a operadora não surpreenda o beneficiário com mudanças estruturais na rede enquanto ele está vulnerável, dependente do serviço e sem condições de reorganizar rapidamente seu cuidado de saúde.

O que é o reembolso e quando o beneficiário tem direito

Quando o descredenciamento é irregular, sem notificação prévia ou sem substituto equivalente, e o beneficiário precisou arcar com despesas de tratamento fora da rede credenciada, ele tem direito ao reembolso integral desses gastos.

O STJ consolidou dois entendimentos complementares que protegem o beneficiário nessa situação:

Primeiro: quando a operadora é omissa na indicação de prestador apto a realizar o atendimento dentro da rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente. Esse entendimento está assentado na interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, e foi reforçado pela Resolução Normativa ANS 566/2022, que impõe à operadora a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador adequado.

Segundo: quando não há prestador credenciado no município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento no mesmo município, mesmo que por prestador fora da rede, arcando com os custos mediante acordo com o prestador. Somente se não houver prestador adequado no mesmo município é que o atendimento em município limítrofe seria aceitável. Se a operadora descumpre esse dever de garantia, o beneficiário tem direito ao reembolso integral no prazo de 30 dias, conforme o art. 9º da RN ANS 259/2011.

Esse quadro normativo é relevante porque fecha uma lacuna que as operadoras tentam explorar: a de que, sem prestador credenciado disponível, o beneficiário simplesmente não tem direito ao atendimento custeado. O STJ afastou esse argumento: a indisponibilidade da rede gera obrigação de custeio ou reembolso, não justifica omissão.

Qual é a diferença entre descredenciamento e cancelamento unilateral do plano

Embora relacionados, descredenciamento e cancelamento unilateral do plano são situações distintas com regras jurídicas próprias.

O descredenciamento diz respeito à exclusão de um prestador específico da rede, mantendo o contrato do beneficiário em vigor. O plano continua ativo, mas a rede muda. É esse o caso tratado neste artigo.

O cancelamento unilateral do contrato ocorre quando a própria operadora encerra a relação com o beneficiário, o que é vedado em contratos individuais ou familiares, exceto por fraude comprovada ou inadimplência, e seguindo procedimento específico. O STJ tem jurisprudência consolidada vedando o cancelamento unilateral abusivo, especialmente quando o beneficiário está em tratamento de doença grave.

A Súmula 94 do TJSP é direta sobre a parte processual: a falta de pagamento da mensalidade não opera, por si só, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

Como os tribunais têm decidido casos de descredenciamento irregular

A jurisprudência é firme na proteção do beneficiário quando o descredenciamento não obedece ao art. 17 da Lei 9.656/1998. Os tribunais reconhecem que:

• O descredenciamento sem notificação com 30 dias de antecedência não é eficaz perante o consumidor que está em tratamento.
• A indicação de hospital substituto sem capacidade técnica equivalente não cumpre o requisito legal e também torna o descredenciamento ineficaz para esse beneficiário.
• Nesses casos, a operadora continua obrigada a custear o tratamento no hospital originalmente credenciado até que providencie substituto efetivamente equivalente.
• O descredenciamento irregular que interrompe tratamento em andamento gera dano moral indenizável, porque o sofrimento do paciente que pode perder a continuidade do cuidado supera o mero inadimplemento contratual.

O STJ também reconhece que o requisito da reversibilidade da medida liminar pode ser mitigado em favor da dignidade da pessoa humana quando há risco concreto à saúde do beneficiário, não podendo o risco financeiro da operadora se sobrepor ao risco suportado pelo cidadão que necessita do tratamento (REsp 417.005/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar). Isso abre espaço para que o juiz conceda tutela de urgência determinando a manutenção do tratamento no hospital descredenciado mesmo antes de um julgamento definitivo.

Erros comuns que os beneficiários cometem nessas situações

Aceitar a indicação do hospital substituto sem questionar. A operadora vai apresentar um hospital e chamá-lo de equivalente. O beneficiário não precisa aceitar sem verificar. Se o hospital indicado não tem as mesmas especialidades ou o mesmo padrão técnico, essa equivalência pode e deve ser contestada.

Não exigir a notificação formal de descredenciamento. A comunicação deve ser escrita, enviada ao beneficiário com 30 dias de antecedência. Comunicação verbal ou por meio do próprio hospital não atende ao requisito legal. Se não houve carta, e-mail ou outro documento formal, o descredenciamento provavelmente não foi feito nos termos exigidos pela lei.

Pagar as despesas e depois não buscar reembolso. Se o beneficiário precisou arcar com tratamento fora da rede por omissão ou irregularidade da operadora, ele tem direito ao reembolso integral. Guardar todos os comprovantes de pagamento é essencial.

Achar que o plano pode descredenciar sem qualquer restrição. O descredenciamento é um direito da operadora, mas seu exercício está condicionado ao cumprimento dos requisitos legais. O art. 17 da Lei 9.656/1998 não é uma sugestão, é uma obrigação. O interesse financeiro da operadora não se sobrepõe ao direito do beneficiário à continuidade do tratamento.

O que fazer quando o hospital é descredenciado

Diante de um descredenciamento que afeta o seu tratamento, algumas providências são fundamentais:

1. Exija a notificação formal por escrito. Pergunte à operadora quando e como a comunicação foi enviada. Se não houver documento formal com antecedência de 30 dias, o descredenciamento pode ser considerado irregular.
2. Solicite por escrito a lista de hospitais equivalentes indicados pela operadora. Avalie se o hospital substituto atende de fato às mesmas especialidades, no mesmo padrão e na mesma região. Peça ao seu médico uma declaração sobre se o substituto indicado tem capacidade técnica equivalente para dar continuidade ao tratamento.
3. Registre reclamação na ANS. A agência reguladora fiscaliza o cumprimento do art. 17 da Lei 9.656/1998. A reclamação formaliza o descumprimento e pode acelerar a solução administrativa.
4. Guarde todos os documentos médicos. Relatórios, prontuários, prescrições e laudos que demonstrem a continuidade e a necessidade do tratamento no hospital em questão são essenciais para qualquer ação judicial.
5. Considere a via judicial com pedido de tutela de urgência. Quando o descredenciamento é irregular e há risco à continuidade do tratamento, é possível requerer ao Judiciário, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, uma medida liminar que obrigue a operadora a continuar custeando o atendimento no hospital original em prazo curto, como 48 horas, enquanto o processo principal tramita, sob pena de multa diária pelo descumprimento.

Conclusão

O descredenciamento de hospital pelo plano de saúde é um direito da operadora, mas um direito condicionado. Para ser válido perante o beneficiário, precisa respeitar dois requisitos que a lei exige sem exceção: notificação prévia com 30 dias de antecedência e indicação de substituto verdadeiramente equivalente. Descredenciamento feito sem essas condições é irregular, não produz efeito contra o beneficiário e obriga o plano a continuar custeando o tratamento no hospital original. Quando o beneficiário precisou arcar com despesas por omissão ou irregularidade da operadora, tem direito ao reembolso integral. E quando o descredenciamento gera interrupção de tratamento em andamento, os tribunais reconhecem o direito à indenização por dano moral.

Se este artigo foi útil, leia também: artigo sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde e artigo sobre negativa de medicamento pelo plano de saúde.

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