O diagn\u00f3stico de c\u00e2ncer de mama j\u00e1 traz consigo uma carga enorme de decis\u00f5es. Uma dessas decis\u00f5es, saber se a quimioterapia \u00e9 realmente necess\u00e1ria, pode ser guiada pelo exame Oncotype DX, um teste gen\u00f4mico que analisa 21 genes do tumor e calcula o risco de recidiva nos dez anos seguintes. O resultado orienta o oncologista sobre o real benef\u00edcio da quimioterapia para cada paciente. Quando o plano de sa\u00fade nega esse exame, alega quase sempre a mesma justificativa, ele n\u00e3o est\u00e1 no rol de procedimentos da ANS. Essa justificativa n\u00e3o se sustenta juridicamente.<\/p>\n\n\n\n
At\u00e9 o momento, o Oncotype DX n\u00e3o consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade da ANS. Essa \u00e9 a justificativa mais usada pelas operadoras. O problema \u00e9 que essa aus\u00eancia n\u00e3o autoriza a negativa quando h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica fundamentada e a doen\u00e7a est\u00e1 coberta pelo contrato.<\/p>\n\n\n\n
Havendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, \u00e9 abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de n\u00e3o estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O mesmo entendimento est\u00e1 na S\u00famula 96 do TJSP para exames associados a enfermidades cobertas.<\/p>\n\n\n\n
O TJSP manteve senten\u00e7a que condenou plano de sa\u00fade a autorizar e custear o exame gen\u00e9tico Oncotype DX, destacando que estavam preenchidos os requisitos do art. 10, \u00a7 13, da Lei n\u00ba 9.656\/98<\/a>, com reda\u00e7\u00e3o dada pela Lei n\u00ba 14.454\/2022<\/a>. Prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica fundamentada pelo especialista assistente, respaldo em evid\u00eancias cient\u00edficas, inexist\u00eancia de alternativa terap\u00eautica equivalente e recomenda\u00e7\u00e3o por \u00f3rg\u00e3o t\u00e9cnico.<\/p>\n\n\n\n As Notas T\u00e9cnicas do NAT-Jus de S\u00e3o Paulo corroboram a validade cient\u00edfica e a utilidade cl\u00ednica do exame na defini\u00e7\u00e3o da conduta terap\u00eautica em c\u00e2ncer de mama.<\/p>\n\n\n\n A Lei 9.656\/1998<\/a> determina que os planos devem cobrir o tratamento de todas as doen\u00e7as listadas na CID da OMS. O c\u00e2ncer de mama est\u00e1 nessa lista. Se o c\u00e2ncer est\u00e1 listado na CID, n\u00e3o h\u00e1 d\u00favidas de que o Oncotype DX deve ser custeado pelo plano, pois \u00e9 exame necess\u00e1rio \u00e0 defini\u00e7\u00e3o do tratamento adequado.<\/p>\n\n\n\n Al\u00e9m disso, a Lei 14.454\/2022<\/a> abriu expressamente a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando h\u00e1 prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia e indica\u00e7\u00e3o por \u00f3rg\u00e3o t\u00e9cnico reconhecido. O Oncotype DX preenche todos esses crit\u00e9rios: \u00e9 avalizado por hospitais e sociedades oncol\u00f3gicas de refer\u00eancia nacional e internacional.<\/p>\n\n\n\n Se a paciente precisou pagar o Oncotype DX por conta pr\u00f3pria em raz\u00e3o da negativa indevida do plano, ela tem direito ao reembolso integral do valor desembolsado. A base legal est\u00e1 nos arts. 186, 187 e 927 do C\u00f3digo Civil<\/a>. O ato il\u00edcito, neste caso, a negativa abusiva, gera obriga\u00e7\u00e3o de reparar o dano material causado. A corre\u00e7\u00e3o monet\u00e1ria incide desde o desembolso (S\u00famula 43 do STJ<\/a>) e os juros de mora a partir do evento danoso (S\u00famula 54 do STJ<\/a>).<\/p>\n\n\n\n A negativa indevida que agrava a ang\u00fastia da paciente em momento de extrema fragilidade tamb\u00e9m pode gerar indeniza\u00e7\u00e3o por dano moral, conforme jurisprud\u00eancia consolidada do TJSP e entendimento do STJ sobre casos de negativa abusiva de cobertura com impacto concreto na vida do benefici\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n Leia tamb\u00e9m: sobre negativa de medicamento pelo plano de sa\u00fade<\/a> e sobre negativa de cirurgia pelo plano de sa\u00fade<\/a>.<\/p>\n\n\n\n\nO fundamento legal: doen\u00e7a coberta obriga o plano a cobrir o diagn\u00f3stico<\/h2>\n\n\n\n
O que acontece quando o benefici\u00e1rio paga do pr\u00f3prio bolso<\/h2>\n\n\n\n
O que fazer se o plano negar o Oncotype DX<\/h2>\n\n\n\n
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