Descobrir que o plano de sa\u00fade negou autoriza\u00e7\u00e3o para uma cirurgia indicada pelo m\u00e9dico \u00e9 uma das situa\u00e7\u00f5es mais angustiantes que um benefici\u00e1rio pode enfrentar. Al\u00e9m da preocupa\u00e7\u00e3o com a sa\u00fade, surge a d\u00favida: o plano pode fazer isso? Em muitos casos, n\u00e3o pode. A legisla\u00e7\u00e3o brasileira, o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor e a jurisprud\u00eancia consolidada dos tribunais estabelecem prote\u00e7\u00f5es importantes que limitam o poder das operadoras de negar cirurgias prescritas por m\u00e9dicos. Neste artigo, voc\u00ea vai entender quando essa negativa \u00e9 ilegal, quais s\u00e3o as situa\u00e7\u00f5es mais comuns e como a Justi\u00e7a tem decidido esses casos.<\/p>\n\n\n\n
A negativa de cirurgia ocorre quando a operadora do plano de sa\u00fade se recusa a autorizar ou custear um procedimento cir\u00fargico prescrito pelo m\u00e9dico assistente. As justificativas mais frequentes s\u00e3o: aus\u00eancia de previs\u00e3o no rol de procedimentos da ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar), alega\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a preexistente, per\u00edodo de car\u00eancia ainda n\u00e3o cumprido, classifica\u00e7\u00e3o do procedimento como est\u00e9tico ou experimental, ou limita\u00e7\u00f5es contratuais espec\u00edficas.<\/p>\n\n\n\n
O problema \u00e9 que, na maioria dessas situa\u00e7\u00f5es, a justificativa apresentada pela operadora n\u00e3o resiste \u00e0 an\u00e1lise jur\u00eddica, especialmente quando h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica expressa, a doen\u00e7a est\u00e1 coberta pelo contrato e o procedimento tem fundamento cient\u00edfico reconhecido. A prote\u00e7\u00e3o ao benefici\u00e1rio, nesses casos, deriva de um conjunto articulado de leis e decis\u00f5es judiciais que colocam a sa\u00fade acima de cl\u00e1usulas contratuais restritivas.<\/p>\n\n\n\n
O contrato de plano de sa\u00fade tem uma caracter\u00edstica essencial: \u00e9 o benefici\u00e1rio quem assume integralmente o risco de pagar as mensalidades por toda a vida sem precisar usar o plano, enquanto a operadora deve assumir o risco de custear os tratamentos quando a doen\u00e7a acontece. Como ensina a professora Cl\u00e1udia Lima Marques (Sa\u00fade e Responsabilidade: seguros e planos de assist\u00eancia privada \u00e0 sa\u00fade<\/em>, RT, 1999), restringir em demasia esse risco, a favor da operadora, desvirtua a pr\u00f3pria natureza do contrato e contraria o art. 51, incisos IV e XV, do C\u00f3digo de Defesa do Consumidor<\/a>, que declara nulas as cl\u00e1usulas abusivas.<\/p>\n\n\n\n S\u00e9rgio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil<\/em>, Atlas) distingue a cl\u00e1usula que legitimamente delimita o risco assumido \u2014 que \u00e9 v\u00e1lida quando claramente redigida e em destaque, conforme o art. 54, \u00a7 4\u00ba, do CDC \u2014 da cl\u00e1usula abusiva, que exclui a responsabilidade da operadora pelo descumprimento de obriga\u00e7\u00e3o que ela j\u00e1 havia regularmente assumido. Essa distin\u00e7\u00e3o \u00e9 fundamental: o plano pode delimitar quais doen\u00e7as cobre, mas, uma vez coberta a doen\u00e7a, n\u00e3o pode impedir o tratamento cir\u00fargico necess\u00e1rio indicado pelo m\u00e9dico.<\/p>\n\n\n\n O Superior Tribunal de Justi\u00e7a pacificou esse entendimento na S\u00famula 608<\/a> de que o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor se aplica integralmente aos contratos de plano de sa\u00fade, salvo os administrados por entidades de autogest\u00e3o. Por consequ\u00eancia, as cl\u00e1usulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favor\u00e1vel ao consumidor (art. 47 do CDC), e a responsabilidade da operadora \u00e9 objetiva, independe de prova de culpa.<\/p>\n\n\n\n Vale destacar ainda que, conforme a S\u00famula 100 do TJSP, o contrato de plano de sa\u00fade submete-se ao CDC e \u00e0 Lei 9.656\/1998 mesmo que tenha sido firmado antes da vig\u00eancia desses diplomas legais, protegendo tamb\u00e9m benefici\u00e1rios com contratos mais antigos.<\/p>\n\n\n\n A Lei 9.656\/1998<\/a>, conhecida como Lei dos Planos de Sa\u00fade, estabelece as coberturas m\u00ednimas obrigat\u00f3rias e os limites para exclus\u00f5es contratuais. Seu art. 35-C determina que \u00e9 obrigat\u00f3ria a cobertura do atendimento nos casos de emerg\u00eancia, assim definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de les\u00f5es irrepar\u00e1veis para o paciente, mediante declara\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico assistente. Esse dispositivo \u00e9 central para a maioria das disputas sobre negativa de cirurgia urgente.<\/p>\n\n\n\n J\u00e1 o art. 10 da lei delimita as exclus\u00f5es permitidas. Tratamentos experimentais podem ser exclu\u00eddos, mas, de acordo com o art. 17, par\u00e1grafo \u00fanico, I, da Resolu\u00e7\u00e3o Normativa ANS 465\/2021<\/a>, apenas s\u00e3o considerados experimentais os procedimentos que: (a) n\u00e3o possuem registro sanit\u00e1rio no pa\u00eds; (b) s\u00e3o expressamente classificados como experimentais pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou pelo conselho profissional competente; ou (c) fazem uso off label<\/em> de tecnologia em sa\u00fade, com exce\u00e7\u00f5es previstas em lei.<\/p>\n\n\n\n Isso significa que uma cirurgia indicada pelo m\u00e9dico, reconhecida pelo CFM como eficaz para aquela condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e aprovada pelos \u00f3rg\u00e3os regulat\u00f3rios, n\u00e3o pode ser classificada como experimental pela operadora para fins de exclus\u00e3o de cobertura. Quando a operadora utiliza esse argumento sem respaldo t\u00e9cnico, a negativa tende a ser considerada abusiva pela Justi\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n A Lei 14.454\/2022<\/a> refor\u00e7ou esse quadro ao prever que o rol da ANS constitui apenas refer\u00eancia b\u00e1sica para as coberturas m\u00ednimas obrigat\u00f3rias, admitindo-se a cobertura de procedimentos n\u00e3o listados quando respaldados por evid\u00eancias cient\u00edficas e indicados pelo m\u00e9dico assistente.<\/p>\n\n\n\n Uma das alega\u00e7\u00f5es mais frequentes das operadoras para negar cirurgias \u00e9 que o benefici\u00e1rio ainda n\u00e3o cumpriu o per\u00edodo de car\u00eancia \u2014 o prazo m\u00ednimo contratual para ter direito \u00e0 cobertura. Essa justificativa, no entanto, tem limites claros na lei.<\/p>\n\n\n\n O art. 12, inciso V, al\u00ednea “c”, da Lei 9.656\/1998 determina que, em situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, o prazo m\u00e1ximo de car\u00eancia \u00e9 de 24 horas. Assim, decorrido esse breve prazo da data de contrata\u00e7\u00e3o, nenhum plano pode negar atendimento de urg\u00eancia sob alega\u00e7\u00e3o de car\u00eancia, independentemente do prazo contratual mais longo que tenha sido estabelecido.<\/p>\n\n\n\n A S\u00famula 597 do STJ<\/a> \u00e9 expressa nesse sentido: a cl\u00e1usula contratual de plano de sa\u00fade que prev\u00ea car\u00eancia para utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os de assist\u00eancia m\u00e9dica nas situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia ou urg\u00eancia \u00e9 abusiva se ultrapassado o prazo m\u00e1ximo de 24 horas contado da data da contrata\u00e7\u00e3o. No mesmo sentido, a S\u00famula 103 do TJSP <\/a>determina que \u00e9 abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urg\u00eancia e emerg\u00eancia a pretexto de que est\u00e1 em curso per\u00edodo de car\u00eancia que n\u00e3o seja o prazo de 24 horas estabelecido em lei.<\/p>\n\n\n\n Portanto, se a cirurgia \u00e9 urgente ou emergencial e o benefici\u00e1rio j\u00e1 \u00e9 titular do plano h\u00e1 pelo menos 24 horas, a operadora n\u00e3o pode utilizar o argumento da car\u00eancia para negar a cobertura. A tentativa de faz\u00ea-lo configura pr\u00e1tica abusiva pass\u00edvel de contesta\u00e7\u00e3o judicial.<\/p>\n\n\n\n Outro argumento recorrente das operadoras para negar cirurgias \u00e9 a exist\u00eancia de doen\u00e7a preexistente, condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade que o benefici\u00e1rio j\u00e1 tinha antes de contratar o plano. Essa justificativa tem respaldo em lei, mas somente quando cumpre requisitos espec\u00edficos.<\/p>\n\n\n\n A S\u00famula 609 do STJ<\/a> \u00e9 a principal balizadora: a recusa de cobertura securit\u00e1ria, sob a alega\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a preexistente, \u00e9 il\u00edcita se n\u00e3o houve a exig\u00eancia de exames m\u00e9dicos pr\u00e9vios \u00e0 contrata\u00e7\u00e3o ou a demonstra\u00e7\u00e3o de m\u00e1-f\u00e9 do segurado. Isso significa que, se a operadora aceitou o benefici\u00e1rio sem realizar exames admissionais e sem comprovar que ele agiu de m\u00e1-f\u00e9 ao declarar suas condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, ela n\u00e3o pode posteriormente alegar doen\u00e7a preexistente para negar cobertura.<\/p>\n\n\n\n No mesmo sentido, a S\u00famula 105 do TJSP<\/a> \u00e9 direta: n\u00e3o prevalece a negativa de cobertura \u00e0s doen\u00e7as e \u00e0s les\u00f5es preexistentes se, \u00e0 \u00e9poca da contrata\u00e7\u00e3o do plano de sa\u00fade, n\u00e3o se exigiu pr\u00e9vio exame m\u00e9dico admissional.<\/p>\n\n\n\n H\u00e1 ainda uma situa\u00e7\u00e3o de especial relev\u00e2ncia: a portabilidade de plano de sa\u00fade. O STJ, ao julgar o Tema 1082<\/a> dos recursos repetitivos, fixou tese no sentido de que, por ocasi\u00e3o da portabilidade, a operadora n\u00e3o pode exigir novo preenchimento de declara\u00e7\u00e3o de sa\u00fade para identifica\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as preexistentes, e tampouco pode impor novos prazos de car\u00eancia ao benefici\u00e1rio que j\u00e1 os cumpriu no plano anterior. O consumidor que migra de uma operadora para outra pela via da portabilidade n\u00e3o pode ser tratado como se estivesse contratando do zero.<\/p>\n\n\n\n Um dos temas mais litigiosos na \u00e1rea de negativa de cirurgia envolve as chamadas cirurgias pl\u00e1sticas reparadoras, especialmente aquelas realizadas ap\u00f3s cirurgia bari\u00e1trica (de redu\u00e7\u00e3o de est\u00f4mago). As operadoras tendem a classificar essas interven\u00e7\u00f5es como est\u00e9ticas e, portanto, exclu\u00eddas da cobertura. Os tribunais t\u00eam afastado esse argumento de forma sistem\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n O STJ, ao julgar o Tema Repetitivo 1069<\/a> (REsp 1.870.834\/SP, Rel. Min. Ricardo Villas B\u00f4as Cueva, Segunda Se\u00e7\u00e3o, julgado em 13\/09\/2023), fixou tese vinculante: \u00e9 de cobertura obrigat\u00f3ria pelos planos de sa\u00fade a cirurgia pl\u00e1stica de car\u00e1ter reparador ou funcional indicada pelo m\u00e9dico assistente em paciente p\u00f3s-cirurgia bari\u00e1trica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade m\u00f3rbida.<\/p>\n\n\n\n Esse entendimento parte de um racioc\u00ednio simples: se o plano de sa\u00fade custeou a cirurgia bari\u00e1trica como tratamento da obesidade m\u00f3rbida, as interven\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias para o pleno restabelecimento do paciente, como a remo\u00e7\u00e3o de excesso de pele nas regi\u00f5es abdominal, mam\u00e1ria, de membros e outras, integram o mesmo tratamento e n\u00e3o podem ser negadas. Negar essas cirurgias seria frustrar a finalidade do pr\u00f3prio contrato.<\/p>\n\n\n\n O STJ tamb\u00e9m definiu que a operadora pode, em caso de d\u00favida razo\u00e1vel quanto ao car\u00e1ter est\u00e9tico da cirurgia, solicitar a forma\u00e7\u00e3o de junta m\u00e9dica para dirimir a diverg\u00eancia t\u00e9cnica, desde que arque com os honor\u00e1rios dos profissionais. Havendo parecer desfavor\u00e1vel, o benefici\u00e1rio ainda tem o direito de recorrer ao Judici\u00e1rio, e a junta m\u00e9dica n\u00e3o vincula o julgador.<\/p>\n\n\n\n A S\u00famula 97 do TJSP<\/a> refor\u00e7a que n\u00e3o pode ser considerada simplesmente est\u00e9tica a cirurgia pl\u00e1stica complementar de tratamento de obesidade m\u00f3rbida, havendo indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica.<\/p>\n\n\n\n Uma quest\u00e3o pr\u00e1tica relevante para quem precisa de cirurgia \u00e9 a cobertura de materiais indispens\u00e1veis ao procedimento, implantes, pr\u00f3teses, stents<\/em>, marcapassos, entre outros. As operadoras frequentemente autorizam a cirurgia, mas negam a cobertura dos materiais necess\u00e1rios, criando um impasse que inviabiliza o pr\u00f3prio procedimento.<\/p>\n\n\n\n O entendimento jurisprudencial \u00e9 consolidado no sentido de que a cobertura do ato cir\u00fargico abrange necessariamente os materiais indispens\u00e1veis \u00e0 sua realiza\u00e7\u00e3o ou ao seu sucesso. A S\u00famula 93 do TJSP \u00e9 espec\u00edfica: a implanta\u00e7\u00e3o de stent<\/em> \u00e9 ato inerente \u00e0 cirurgia card\u00edaca ou vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior \u00e0 Lei 9.656\/1998<\/a>.<\/p>\n\n\n\n O STJ, em precedente sobre pr\u00f3tese valvar a\u00f3rtica transcateter, decidiu que o cumprimento dos requisitos para cobertura de tratamento fora do rol da ANS<\/a>, especialmente a verifica\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia cient\u00edfica, fica superado quando a terap\u00eautica j\u00e1 foi inclu\u00edda na referida lista, o que tamb\u00e9m se aplica a materiais e dispositivos m\u00e9dicos com registro sanit\u00e1rio e comprovada efic\u00e1cia cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n\nO que diz a lei sobre cobertura de cirurgias<\/h2>\n\n\n\n
Car\u00eancia n\u00e3o \u00e9 obst\u00e1culo em urg\u00eancia e emerg\u00eancia<\/h2>\n\n\n\n
Doen\u00e7a preexistente: quando a alega\u00e7\u00e3o \u00e9 v\u00e1lida e quando n\u00e3o \u00e9<\/h2>\n\n\n\n
Cirurgia pl\u00e1stica reparadora e p\u00f3s-bari\u00e1trica: cobertura obrigat\u00f3ria<\/h2>\n\n\n\n
\u00d3rteses, pr\u00f3teses e materiais: integram a cirurgia e devem ser cobertos<\/h2>\n\n\n\n