Receber a not\u00edcia de que o plano de sa\u00fade nega medicamento prescrito pelo m\u00e9dico \u00e9 uma situa\u00e7\u00e3o que gera ang\u00fastia, inseguran\u00e7a e muitas d\u00favidas. Isso acontece com mais frequ\u00eancia do que se imagina, especialmente em tratamentos de doen\u00e7as graves, cr\u00f4nicas ou que exigem f\u00e1rmacos de alto custo. O que muitos benefici\u00e1rios n\u00e3o sabem \u00e9 que a legisla\u00e7\u00e3o brasileira, o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor e a jurisprud\u00eancia dos tribunais oferecem prote\u00e7\u00e3o robusta nesses casos. Neste artigo, voc\u00ea vai entender quando a negativa do plano de sa\u00fade \u00e9 ilegal, quais s\u00e3o os seus direitos e como a Justi\u00e7a tem se posicionado sobre o tema.<\/p>\n\n\n\n
A negativa de cobertura de medicamento ocorre quando a operadora do plano de sa\u00fade se recusa a autorizar ou custear um f\u00e1rmaco prescrito pelo m\u00e9dico respons\u00e1vel pelo tratamento do benefici\u00e1rio. Essa recusa pode acontecer de diferentes formas: por alega\u00e7\u00e3o de que o medicamento n\u00e3o consta no rol de procedimentos da ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar), por consider\u00e1-lo experimental, por entender que o uso est\u00e1 fora das Diretrizes de Utiliza\u00e7\u00e3o (DUT) estabelecidas pela ag\u00eancia reguladora, ou ainda por argumentos gen\u00e9ricos de aus\u00eancia de previs\u00e3o contratual.<\/p>\n\n\n\n
O problema \u00e9 que, em muitos casos, essas justificativas n\u00e3o resistem ao escrut\u00ednio jur\u00eddico, sobretudo quando existe prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica expressa, o medicamento \u00e9 aprovado pela ANVISA e a doen\u00e7a est\u00e1 coberta pelo contrato. Quando esses tr\u00eas elementos est\u00e3o presentes, a negativa tende a ser considerada abusiva pela Justi\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n
O ponto de partida para entender essa prote\u00e7\u00e3o \u00e9 a natureza jur\u00eddica do contrato de plano de sa\u00fade. Ao assinar esse contrato, o benefici\u00e1rio n\u00e3o est\u00e1 comprando apenas um servi\u00e7o, est\u00e1 transferindo \u00e0 operadora o risco financeiro associado ao tratamento de doen\u00e7as. Por isso, a doutrina e os tribunais entendem que cl\u00e1usulas restritivas que impe\u00e7am o tratamento efetivo de uma doen\u00e7a coberta pelo contrato violam a pr\u00f3pria ess\u00eancia desse v\u00ednculo.<\/p>\n\n\n\n
Nesse sentido, a professora Cl\u00e1udia Lima Marques, em obra refer\u00eancia sobre o tema (Sa\u00fade e Responsabilidade: seguros e planos de assist\u00eancia privada \u00e0 sa\u00fade<\/em>, RT, 1999), sustenta que restringir em demasia o risco assumido pela operadora, em benef\u00edcio pr\u00f3prio, contraria a natureza aleat\u00f3ria do contrato e infringe o art. 51, incisos IV e XV, do C\u00f3digo de Defesa do Consumidor<\/a>, dispositivo que declara nulas as cl\u00e1usulas abusivas e as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.<\/p>\n\n\n\n A prote\u00e7\u00e3o do consumidor no contrato de plano de sa\u00fade tamb\u00e9m \u00e9 analisada por S\u00e9rgio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil<\/em>, Atlas), que distingue a cl\u00e1usula limitativa do risco, v\u00e1lida quando claramente redigida, em destaque e comunicada ao benefici\u00e1rio nos termos do art. 54, \u00a7 4\u00ba, do CDC, da cl\u00e1usula abusiva, cuja finalidade \u00e9 restringir ou excluir a responsabilidade decorrente do descumprimento de obriga\u00e7\u00e3o regularmente assumida pela operadora. Essa distin\u00e7\u00e3o \u00e9 central: a operadora pode delimitar as doen\u00e7as cobertas, mas n\u00e3o pode vedar o tratamento prescrito pelo m\u00e9dico para uma doen\u00e7a que j\u00e1 est\u00e1 no escopo do contrato.<\/p>\n\n\n\n Ingo Wolfgang Sarlet (A Efic\u00e1cia dos Direitos Fundamentais<\/em>, Livraria do Advogado) sublinha que a sa\u00fade \u00e9 direito fundamental de efic\u00e1cia imediata, vinculando n\u00e3o apenas o Estado, mas tamb\u00e9m os particulares, o que inclui as operadoras de planos de sa\u00fade. O contrato privado de sa\u00fade n\u00e3o \u00e9 uma ilha imperme\u00e1vel \u00e0 ordem constitucional; ao contr\u00e1rio, deve ser interpretado \u00e0 luz do art. 196 da Constitui\u00e7\u00e3o Federal, que garante o direito \u00e0 sa\u00fade como direito de todos.<\/p>\n\n\n\n Al\u00e9m disso, o Superior Tribunal de Justi\u00e7a pacificou, na S\u00famula 608<\/a>, que o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor se aplica integralmente aos contratos de plano de sa\u00fade, salvo os administrados por entidades de autogest\u00e3o. Isso significa que toda a prote\u00e7\u00e3o consumerista, incluindo a invers\u00e3o do \u00f4nus da prova, a interpreta\u00e7\u00e3o favor\u00e1vel ao benefici\u00e1rio (art. 47 do CDC) e a responsabilidade objetiva da operadora, incide nesses contratos. \u00c9 relevante ainda destacar que o contrato de plano de sa\u00fade submete-se aos ditames do CDC e da Lei 9.656\/1998 ainda que a aven\u00e7a tenha sido celebrada antes da vig\u00eancia desses diplomas legais, conforme a S\u00famula 100 do TJSP.<\/p>\n\n\n\n A legisla\u00e7\u00e3o brasileira \u00e9 clara ao estabelecer situa\u00e7\u00f5es em que a cobertura \u00e9 obrigat\u00f3ria. O art. 35-C da Lei 9.656\/1998<\/a>, conhecida como Lei dos Planos de Sa\u00fade, determina que \u00e9 obrigat\u00f3ria a cobertura do atendimento nos casos de emerg\u00eancia, assim definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de les\u00f5es irrepar\u00e1veis para o paciente, desde que caracterizado em declara\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico assistente.<\/p>\n\n\n\n Isso significa que, quando o pr\u00f3prio m\u00e9dico atesta que o medicamento \u00e9 urgente e necess\u00e1rio para evitar dano irrevers\u00edvel \u00e0 sa\u00fade do paciente, a operadora n\u00e3o pode simplesmente negar a cobertura com base em crit\u00e9rios administrativos internos. A recusa, nesse contexto, pode configurar n\u00e3o apenas descumprimento contratual, mas tamb\u00e9m ato il\u00edcito com obriga\u00e7\u00e3o de reparar danos, nos termos dos arts. 186, 187 e 927 do C\u00f3digo Civil.<\/p>\n\n\n\n Nessa linha, a S\u00famula 597 do STJ<\/a> estabelece que a cl\u00e1usula contratual de plano de sa\u00fade que prev\u00ea car\u00eancia para utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os de assist\u00eancia m\u00e9dica em situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia ou urg\u00eancia \u00e9 considerada abusiva se ultrapassado o prazo m\u00e1ximo de 24 horas contado da data da contrata\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n Outro marco legislativo relevante \u00e9 a Lei 14.454\/2022<\/a>, que alterou a Lei 9.656\/1998<\/a> para prever expressamente a possibilidade de cobertura de exames ou tratamentos n\u00e3o contemplados pelo rol da ANS, desde que recomendados pelo m\u00e9dico assistente e com evid\u00eancia cient\u00edfica reconhecida. A Segunda Se\u00e7\u00e3o do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929\/SP<\/a> e EREsp 1.889.704\/SP<\/a>, j\u00e1 havia assentado que o rol da ANS \u00e9, em regra, taxativo, por\u00e9m, a pr\u00f3pria jurisprud\u00eancia e agora a lei criam mecanismos de mitiga\u00e7\u00e3o para hip\u00f3teses excepcionais, como o esgotamento de alternativas terap\u00eauticas previstas no rol ou a comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia do tratamento por \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos de renome.<\/p>\n\n\n\n A quest\u00e3o mais frequente nas disputas sobre negativa de medicamento \u00e9 exatamente essa. Muitos planos de sa\u00fade alegam que s\u00f3 s\u00e3o obrigados a cobrir o que est\u00e1 listado no rol da ANS ou que se enquadra exatamente nas Diretrizes de Utiliza\u00e7\u00e3o (DUT). Esse argumento tem sido consistentemente afastado pelos tribunais, mas com contornos precisos que o benefici\u00e1rio precisa conhecer.<\/p>\n\n\n\n O TJSP editou duas s\u00famulas especialmente relevantes para essa situa\u00e7\u00e3o. A S\u00famula 95<\/a> determina que, havendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, n\u00e3o prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioter\u00e1pico. A S\u00famula 96 estabelece que, havendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica de exames associados \u00e0 enfermidade coberta pelo contrato, n\u00e3o prevalece a negativa de cobertura do procedimento. A S\u00famula 102<\/a> vai al\u00e9m, determina que, havendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, \u00e9 abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por n\u00e3o estar previsto no rol de procedimentos da ANS.<\/p>\n\n\n\n No plano do Superior Tribunal de Justi\u00e7a, os REsp 1.726.563\/SP<\/a> e REsp 1.712.163\/SP, julgados sob o rito dos recursos repetitivos pelo Ministro Moura Ribeiro (Tema 990<\/a>), fixaram tese vinculante: ap\u00f3s o registro pela ANVISA, a operadora de plano de sa\u00fade n\u00e3o pode recusar o custeio do tratamento com o f\u00e1rmaco indicado pelo m\u00e9dico respons\u00e1vel pelo benefici\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n Um ponto de aten\u00e7\u00e3o importante diz respeito aos medicamentos de uso domiciliar. O STJ tem entendido que, em regra, \u00e9 l\u00edcita a exclus\u00e3o de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, ou seja, aqueles administrados pelo pr\u00f3prio paciente em casa, salvo nas seguintes hip\u00f3teses: (a) medicamentos antineopl\u00e1sicos orais e correlacionados; (b) medica\u00e7\u00e3o assistida em home care<\/em>; e (c) medicamentos expressamente inclu\u00eddos no rol da ANS para uso domiciliar. Essa orienta\u00e7\u00e3o, firmada na Segunda Se\u00e7\u00e3o e reafirmada em diversos julgamentos recentes, \u00e9 relevante para casos em que o f\u00e1rmaco prescrito se enquadra nessa classifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n\nO que diz a lei sobre cobertura de medicamentos<\/h2>\n\n\n\n
E quando o medicamento n\u00e3o est\u00e1 no rol da ANS?<\/h2>\n\n\n\n